Chirurgie micrographique de Mohs

Qu’est-ce que la chirurgie micrographique de Mohs?

La chirurgie micrographique de Mohs, ou chirurgie de Mohs, est une technique chirurgicale précise dans laquelle l’ excision complète du cancer de la peau est contrôlée par un contrôle microscopique des marges . Il offre les taux de guérison les plus élevés tout en maximisant la préservation des tissus sains. Les principes sous-jacents ont été développés par le Dr Frederic Mohs dans les années 1930.

La chirurgie de Mohs est reconnu comme le traitement de choix pour un risque élevé de base cellulaire carcinome et squameuse carcinome . Le cancer de la peau est progressivement éliminé par étapes. Après chaque étape, les marges d’excision sont examinées au microscope pour les cellules cancéreuses restantes et ce processus est répété jusqu’à ce que tout cancer ait été éliminé.

Quelle est la différence entre la chirurgie de Mohs et l’excision standard?

En excision standard , l’échantillon de tissu est envoyé pour un traitement histologique tandis que la plaie est fermée. Le traitement prend un certain nombre de jours pendant lesquels des coupes transversales (ou coupes verticales) sont créées à différentes distances à travers l’échantillon et sont évaluées au microscope par un pathologiste . Le pathologiste recherche un cancer de la peau en marge de chaque section, mais ce n’est qu’une fraction de la marge d’excision réelle.

Dans la chirurgie de Mohs, le traitement histologique a lieu le jour de la chirurgie et la plaie n’est fermée qu’après qu’il a été confirmé que tout le cancer a été retiré. La marge d’excision est examinée par une technique d’enrobage qui permet de couper des coupes horizontales impliquant toutes les marges profondes et radiales d’excision. Si une tumeur est visible dans ces sections, cela signifie que l’excision est incomplète et que le patient nécessite un autre stade de Mohs.

Un processus de cartographie et un système de codage couleur sont utilisés pendant la chirurgie de Mohs pour localiser avec précision tout cancer restant, et les tissus ne sont retirés que s’ils contiennent un cancer. Ce processus préserve les tissus sains.

La chirurgie de Mohs donne des taux de clairance plus élevés que l’excision standard et des plaies plus petites – donc de meilleurs résultats cosmétiques.

Les étapes de la chirurgie de Mohs

La chirurgie de Mohs est généralement effectuée en une seule journée sous anesthésie locale . Cela implique les étapes suivantes:

  1. La tumeur visible plus une petite marge est décrite à l’aide d’un marqueur cutané et une carte ou une grille de référence est dessinée sur le patient (souvent à l’aide de sutures temporaires).
  2. La zone est excisée selon un angle de 30 à 45 degrés aux marges radiales.
  3. Une hémostase est obtenue et la plaie est temporairement pansée.
  4. L’échantillon de tissu excisé est divisé en deux ou plusieurs sections qui sont codées par couleur à l’aide de colorants tissulaires spéciaux.
  5. Un processus de cartographie garantit que la tumeur résiduelle vue au microscope peut plus tard être mise en correspondance avec l’emplacement exact sur le patient à l’aide d’une carte papier ou de photographies numériques et d’un logiciel de traitement d’images.
  6. Un histotechnicien spécialisé ou un scientifique biomédical incorpore et gèle le tissu dans un cryostat pour créer des coupes horizontales de toute la marge d’excision.
  7. Le chirurgien de Mohs examine les coupes microscopiques pour détecter le cancer restant.
  8. Tout cancer restant est dessiné avec précision sur la carte ou l’image numérique.
  9. Cette carte ou image est ensuite utilisée pour identifier la zone du patient à partir de laquelle plus de tissu doit être retiré.
  10. Voir l’étape 2. Le processus est répété jusqu’à ce que le patient soit exempt de tumeur.
  11. La plaie est fermée, voir le sujet de la fermeture de la plaie pour un aperçu des techniques.

Quels types de cancer de la peau sont les mieux traités par la chirurgie de Mohs?

La chirurgie de Mohs est largement acceptée comme traitement de premier choix pour le carcinome basocellulaire à haut risque et le carcinome épidermoïde . Bien que différents critères soient utilisés à travers le monde, la principale raison d’effectuer des Mohs est de minimiser le risque d’excision incomplète. Cela réduit le fardeau du patient et peut éviter des ré- excisions importantes et coûteuses plus tard.

La chirurgie de Mohs présente le plus grand avantage pour une tumeur à haut risque d’excision incomplète, comme:

  • Tumeur récurrente ou incomplètement excisée
  • Tumeur apparaissant dans la peau préalablement exposée à la  radiothérapie
  • Grande tumeur, en particulier dans la région de la tête et du cou
  • Tumeur aux frontières cliniques mal définies
  • Carcinome basocellulaire avec un schéma de croissance agressif en  histologie  ( infiltrant , micronodulaire ou avec invasion périneurale )
  • Carcinome épidermoïde à risque plus élevé de  métastases  (par exemple, situé sur l’oreille, la lèvre; avec invasion périneurale; ou chez un patient  immunodéprimé )

Mohs peut également être approprié lorsqu’une reconstruction importante est nécessaire pour fermer le défaut ou lorsque la tumeur est située dans une zone cosmétiquement sensible.

En 2012, un effort conjoint de diverses organisations médicales aux États-Unis a conduit à l’élaboration de critères d’utilisation appropriés pour la chirurgie de Mohs. Ces critères peuvent être utilisés comme guide lors de l’examen de la chirurgie de Mohs bien qu’ils ne s’appliquent pas dans toutes les juridictions [1].

Chirurgie micrographique pour d’autres types de cancer de la peau

Il existe de nombreuses preuves que Mohs est la meilleure forme de chirurgie pour le carcinome basocellulaire à haut risque et le carcinome épidermoïde. De grands essais comparant Mohs à l’excision standard pour d’autres types de cancer de la peau font défaut.  

En chirurgie de Mohs, les cellules tumorales doivent être identifiées avec précision lors de l’examen microscopique des coupes congelées. Cela peut être difficile dans certains cancers de la peau, tels que:

  • Fibroxanthome atypique
  • Carcinome épidermoïde très peu différencié
  • Dermatofibrosarcome protuberans
  • Carcinome microcystique annexiel
  • Lentigo maligna / mélanome in situ
  • Maladie de Paget extramammaire

Pour ces tumeurs, des variations de la chirurgie de Mohs peuvent être appliquées qui suivent les principes de base de la chirurgie de Mohs (contrôle des marges microscopiques, inclusion horizontale, cartographie et codage couleur des tissus) mais utilisent des sections intégrées en paraffine au lieu de sections congelées. Cela permet l’utilisation de marqueurs immunohistochimiques pour aider à identifier les cellules tumorales.

Ces techniques sont parfois appelées collectivement des Moh lents. Ils incluent le «Tuebingen Cake» et les techniques «Muffin» [2].

Quelle est l’efficacité et la rentabilité de la chirurgie de Mohs?

La chirurgie de Mohs conduit à moins de récidives tumorales que l’excision standard du carcinome basocellulaire et du carcinome épidermoïde. Les taux de récidive de Mohs seraient généralement de 1 à 5%, selon le type de tumeur et la durée du suivi.

Dans un essai clinique randomisé avec un suivi de 10 ans, les taux de récidive étaient:

  • 4,4% pour la chirurgie de Mohs et 12,2% pour l’excision standard pour le carcinome basocellulaire primaire à haut risque
  • 3,9% pour Mohs et 13,5% pour l’excision standard pour carcinome basocellulaire récurrent à haut risque [3].

Plusieurs études ont également montré que Mohs est plus rentable que l’excision standard. La raison principale en est qu’il y a moins d’opérations coûteuses pour les tumeurs récurrentes par rapport à l’excision standard [4-5].

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